ワカミヤ卓球会員申込みフォーム

※このフォームからの送信内容は、ＳＳＬ（暗号化送信）で保護されています。お客様からお預かりしました情報は厳重管理し、お客様へのサービス向上以外の目的には使用致しませんことをお約束致します。
＊は入力必須です。

1)フリガナ＊

セイ

メイ

2)お名前＊

姓

名

3)ご住所＊

4)～7)までは、分かる範囲で全てご登録をお願いします。
※携帯番号のみでご登録のお客様につきましては、代金前払いにて承ります。

4)電話番号（自宅）

- -

5)電話番号（携帯）

- -

6)ＦＡＸ番号

- -

7)メールアドレス＊

ミス防止の為、2回入力をお願い致します

よろしければ、下記8)～12)についてもお聞かせ下さい。

8)世代

20歳未満

20～39歳

40～59歳

60歳以上

9)あなたの卓球歴は？

10)所属サークル・クラブ名（学生さんは学校名）

11)主な活動場所と曜日・時間

12)ワカ卓へのご意見、ご要望がございましたらお聞かせ下さい

ワカミヤ卓球 会員申込みフォーム